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【临床指南】细菌性阴道病诊治(2021修订版)

2021-10-17 10:06| 查看: 82| 来源: 微信公众号 妇科之家

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细菌性阴道病(BV)是阴道内乳杆菌减少或消失、兼性厌氧菌及厌氧菌增多导致的常见阴道感染性疾病之一,具有临床表现不典型、复发率高的特点。BV的治疗主要为口服或局部应用抗厌氧菌药物。BV治疗后反复发作者可适当延长用药疗程。随着阴道微生态评价系统在国内的推广应用,BV的诊断日益标准化。由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组、天津医科大学总医院薛凤霞教授等人结合近年来BV的诊治进展,对2011年《细菌性阴道病诊治指南(草案)》进行修订,完善BV诊断体系,规范BV治疗药物的应用,以期提高临床医师对BV的认识、规范BV的相关诊治工作。
内容要点
一、流行病学
BV是育龄期妇女常见的阴道感染性疾病之一,多发生在性活跃期的妇女。不同国家和地区BV的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异。国内的调查数据显示,BV在健康体检妇女中约占11%,在妇科门诊阴道炎症患者中占36%~60%。目前,BV的致病原因尚未完全明确,但可能与多个性伴、频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关。
二、临床特点
BV患者虽然阴道内乳杆菌减少,而大量厌氧菌及相关病原体增多,但是阴道黏膜并无炎症改变。BV具有以下临床特点:
1、临床表现不典型:10%~40%的BV患者无临床症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多,有鱼腥臭味,性交后加重,可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。
2、复发率高:BV的初始治愈率为70%~90%。BV治疗后1个月的复发率为20%,治疗后3个月的复发率可达40%,治疗后12个月的复发率可高达60%。
三、诊断
诊断BV时,应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。BV的诊断目前主要根据Amsel临床诊断标准及革兰染色Nugent评分诊断标准。
1、Amsel标准:是BV诊断的临床“金标准”。
下列4项临床特征中至少3项阳性即诊断BV,(1)线索细胞阳性(即线索细胞数量>20%阴道上皮细胞总量);(2)胺试验阳性;(3)阴道分泌物pH值>4.5;(4)阴道分泌物呈均质、稀雹灰白色;其中线索细胞阳性为必备条件。
2、革兰染色Nugent评分标准:是BV诊断的实验室“金标准”。
方法为将阴道分泌物进行革兰染色,在显微镜(1000倍油镜)下观察不同细菌的形态类型,并进行量化和综合评分,总分范围为0~10 分;评分0~3 分为正常,4~6 分为BV 中间态,≥7分诊断为BV。具体的评分标准见表1。

【临床指南】细菌性阴道病诊治(2021修订版)

3、Hay‑Ison评分标准::对阴道分泌物的革兰染色涂片进行分级,0级为仅见上皮,未见乳杆菌,提示近期使用过抗生素;1级为正常,乳杆菌占优势;2级为中间态,乳杆菌减少,混合其他菌群,可见阴道加德纳菌或动弯杆菌;3级诊断为BV,几乎未见或缺乏乳杆菌,主要是阴道加德纳菌和(或)动弯杆菌,可见线索细胞;4级与BV无关,仅见革兰阳性球菌,未见乳杆菌。该分级标准与Nugent评分标准的诊断效力相当,其诊断敏感度在97.2%以上。
4、分子诊断:主要是针对BV病原体中加德纳菌的核酸检测,包括Affirm VPⅢ、Aptima BV assay,其敏感度在78%~100%。
5、功能学检测:针对厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶的检测,需注意的是功能学检测应联合形态学检测结果;当功能学与形态学结果不一致时,以形态学检测结果为准。
四、治疗
BV治疗前应进行充分评估是否合并其他阴道炎症,并根据混合感染的具体类型选择合适的对应抗菌药物。对于单纯性BV,处理原则如下:
1、治疗指征:(1)有症状的患者;(2)妇科和产科手术前无论是否伴有症状者。
2、治疗方案:(1)选用抗厌氧菌药物:主要有硝基咪唑类药物(甲硝唑和替硝唑)、克林霉素。具体用药方案见表2。

【临床指南】细菌性阴道病诊治(2021修订版)

(2)其他治疗方法:微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂、中医药对于辅助BV患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用。
五、性伴的管理
尽管BV病原体可在男性生殖器部位检出,但由于治疗男性性伴对BV患者的复发无明确获益,故男性性伴无需常规治疗。
六、随访及BV复发的处理
BV治疗后若症状消失,无需随访。对症状持续存在或症状反复出现者,需进行随访。有条件者,治疗后可复查阴道微生态检测,评估阴道菌群恢复情况及疗效。
针对BV反复发作者可沿用复发前的治疗方案,或更换其他的推荐治疗方案,治疗的同时还应注意:(1)寻找并纠正BV发病的高危因素;(2)注意排除BV混合其他感染,针对混合感染给予对应的治疗;(3)恢复阴道微生态平衡。
七、妊娠合并BV的管理
妊娠状态与BV存在相互影响,一方面,妊娠期雌、孕激素水平变化,阴道局部黏膜免疫功能变化,子宫颈黏液及阴道分泌物增多,可能增加了BV的易感性;另一方面,BV可导致上生殖道感染,与不良妊娠结局及产褥感染有关。因此,对于妊娠合并BV的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在的风险。
1、妊娠期BV筛查及治疗原则:无需常规对无症状孕妇进行BV筛查和治疗。有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇均需筛查,筛查阳性者需进行治疗。对妊娠合并BV进行治疗的明确获益是能缓解阴道感染症状和体征,潜在益处是减少妊娠期BV导致的不良妊娠结局和减少其他性传播疾病的感染风险。
2、用药方案:可选择甲硝唑和克林霉素。妊娠期应用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。妊娠早期尽量避免应用硝基咪唑类药物。
(1)妊娠期:阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险,建议口服用药。用药方案包括:①甲硝唑400mg,口服,2次/d,共7d;②克林霉素300mg,口服,2次/d,共7d。(2)哺乳期:选择局部用药,尽量避免全身用药。
3、随访:妊娠合并BV者治疗后需随访治疗效果。有条件者,治疗后可复查阴道微生态检测,评估阴道菌群恢复情况及疗效。
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